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店名の意味・コンセプト
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住所３	（マンション・ビル名等あれば記入してください）
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FAX
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上記所在地以外へ配送 通常納品先が上記所在地と異なる場合は、ここをチェックしてください。

納品先名	（全角で入力してください）
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ご担当者名	（全角で入力してください）
ご担当者名カナ	（全角カタカナで入力してください）
納品先郵便番号
納品先都道府県	（都道府県名を選択してください）
納品先住所	（郡、市、区を入力してください）
納品先住所２	（町名、番地を入力してください）
納品先住所３	（マンション・ビル名等あれば記入してください）
納品先電話番号
納品先FAX

自宅が店舗の場合、住所のご記入は不要です。

代表者名	（全角で入力してください）
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発注担当者名	（全角で入力してください）
発注担当者名カナ	（全角カタカナで入力してください）
代表者郵便番号
代表者都道府県	（都道府県名を選択してください）
代表者住所	（郡、市、区を入力してください）
代表者住所２	（町名、番地を入力してください）
代表者住所３	（マンション・ビル名等あれば記入してください）
代表者電話番号
代表者FAX

店舗面積
設立年月日
貴社業種
販売形態	店舗販売インターネット販売飲食業で使用通信販売（インターネット以外）製造販売業で使用その他弊社商品の取り扱い形態（複数チェックあり）
定休日
荷受不可日
営業時間
メルマガ配信	希望不要 GAIA卸ニュース（価格変更、仕様変更、ご利用内容の変更、休業等のご案内）
弊社の卸部門を知ったきっかけ（紹介者名は特記事項に記載ください）	弊社からのご案内紹介口コミ書籍や雑誌弊社HPその他（複数チェックあり）
特記事項
添付画像会社概要、又は店舗案内チラシ等を添付ください。ない場合は店舗の写真等を添付ください。	9MBを超えるサイズのファイルは添付できません。（9MB以内のPNG,JPG,GIFファイルを最大3個まで添付可能です）

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